Введение
Заикание — это речевое расстройство, характеризующееся непроизвольными прерываниями речи, которые затрудняют способность эффективно общаться. Оно может характеризоваться частым возникновением одного или нескольких из следующих признаков: повторение звуков, слогов или целых слов, удлинение звуков, паузы в производстве слов или перерывы между словами, слогами и звуками.[ 1 ]
Избавление от заикания может быть спонтанным или с помощью лечения, например, логопедии. В некоторых случаях может помочь использование альтернативных медицинских методов лечения, применения офф-лейбл препаратов, таких как антипсихотики, бензодиазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты, но с противоречивыми результатами.[ 2 ] Лучшую результативность дает комплексное сочетание логопедии, психотерапии и психофармакологии.
Несмотря на несколько предложенных теорий, причины заикания до сих пор плохо изучены[ 3 ]. Есть интересные исследования с использованием электромиографических измерений (ЭМГ), которые показывают как интраларингеальные (гортанные), так и экстраларингеальные (вне гортани) речевые мышцы, которые показывают свою гиперактивность и повышенное напряжение у заикающихся.[ 4 ]
Для гортанной мускулатуры также предполагается, что существует альтернативная диссоциация между абдукторными и аддукторными мышечными волокнами, что вызывает блокировку воздушного потока и последующие прерывания, перерывы, временное торможение и невозможность начать фонацию.[ 5 ] Это может усилить обратную связь мозга и усугубить гиперстимуляцию ответственных двигательных нейронов.[ 6 ]
Что касается остальной, внегортанной мускулатуры, то были проведены исследования с измерением ЭМГ в жевательной мышце и круговой мышце рта [ 7 ], которые показали, что у пациентов, которые заикаются, наблюдаются значительно более высокие уровни напряжения в начале речи и во время речи по сравнению с пациентами без заикания.
Лечение ботулинотоксином
Инъекционный препарат ботулотоксин БТ-А — нейротоксин, который используется в качестве терапевтического средства с 1970-х годов и был одобрен FDA для использования в косметических целях в 1980-х годах.
Введенный BTX-A проникает в нервное окончание путем эндоцитоза и взаимодействует с внутриклеточными белками (SNARE-белками), ингибируя везикулярное высвобождение Ca2+, опосредованное ацетилхолином. Подавление этого процесса вызывает временную химическую денервацию нервно-мышечного соединения, блокирующую высвобождение ацетилхолина с последующим опосредованным параличом поперечнополосатых мышц. Этот эффект зависит от дозы и в некоторых случаях может распространяться на соседние группы мышц. Его первоначальный эффект проявляется через 3-7 дней, достигая максимального эффекта примерно через 2 недели. При этом полное восстановление мышечной функции происходит через 3-6 месяцев. Вероятно, это происходит из-за регенерации аксонов в конце волокна.
В рамках растущей области некосметического использования BTX-A были описаны положительные результаты в различных областях медицины, включая неврологию, дерматологию, урологию, гинекологию и отоларингологию. Например, сообщалось о его использовании при лечении цервикальной дистонии, гемифациального спазма, мультифокальной спастичности, хронической мышечной боли, спастической дисфонии и бруксизма.
Во всех подобных отчетах предлагаются протоколы лечения различных патологий; некоторые из них имеют специальные одобрения FDA для каждого типа расстройства, а другие — нет, но показывают благоприятные результаты в эмпирической клинической практике и в контролируемых исследованиях.
Однако в современной медицинской литературе имеется несколько описаний инъекций BTX-A во внутренние мышцы гортани, некоторые из них показывают благоприятные результаты и явное улучшение у групп пациентов, страдающих заиканием.
Одно из наиболее цитируемых исследований, использующих BTX-A в качестве лечения заикания, было опубликовано MF Brin et al ., в котором 1,25 U вводилось в каждую голосовую связку в выборке из 14 пациентов с хроническим заиканием. Исследование приходит к выводу, что «местные инъекции BTX-A могут эффективно уменьшить глоточную блокаду и улучшить беглость речи и общую функцию у пациентов с инвалидизирующим заиканием». [ 8 ]
Еще один благоприятный результат был опубликован К. Ладлоу в отчете о клиническом случае на выборке из 7 пациентов, которым делали инъекции BTX-A в левую щиточерпаловидную мышцу до тех пор, пока не было достигнуто снижение функции, для чего потребовалось от 10 до 78 ЕД. Был сделан вывод о выраженном снижении нарушения речи после применения.[ 6 ]
Предмет и метод исследования
Нашим субъектом был 18-летний пациент мужского пола, уроженец Лимы, Перу, с диагнозом заикание. Он не проходил медицинское лечение и у него не было никакой другой значимой или релевантной медицинской или семейной истории. Он сообщил, что заикается с 9 лет, что значительно затрудняло его социальное взаимодействие. Когда он говорил, наблюдалось очевидное сокращение лицевых мышц, преимущественно в нижней трети лица, только перед его речевым намерением. Лечение включало несколько применений BTX-A.
Лечение и результаты
На основе этиологической теории, согласно которой заикание связано с повышенной активностью мышц, участвующих в выражении лица, которые связаны с фонацией, протокол применения был разработан для использования BTX-A для частичной парализации этих мышц. Мы стремились постепенно корректировать дозу в соответствии с результатами:
• Первая инъекция была сделана в верхнюю часть круговой мышцы рта, с общим количеством 6 ЕД BTX-A, распределенных равномерно в шести равноудаленных точках. Затем была сделана инъекция в жевательную мышцу, с общим количеством 20 ЕД с каждой стороны в двух точках. Наконец, 12 ЕД были нанесены с каждой стороны платизмальных связок в 4 точках
• Через неделю после применения у пациента наблюдалось очевидное улучшение симптомов, он отметил, что нарушения речи и ступоры уменьшились. Качество речи стало менее инвалидизирующим, а беглость улучшилась.
• Постепенный рецидив симптомов был отмечен в течение 4 месяцев, а через 6 месяцев была проведена субъективная оценка, которая показала, что тяжесть заикания была аналогична таковой у пациента до начала лечения, то есть заикание вернулось в полной мере до прежнего уровня.
• После этого в течение нескольких месяцев было еще несколько серий введения ботулотоксина. Каждый раз получалось временное улучшение речи, снижение интенсивности заикания.
При применении BTX-A не наблюдалось никаких осложнений или побочных эффектов.
Обсуждение
Несмотря на ограниченную продолжительность действия, BTX-A имеет ряд преимуществ: освоить эту методику довольно легко, и это широкодоступный продукт, безопасность которого и низкий уровень побочных эффектов и осложнений делают его альтернативой для рассмотрения при различных патологиях. Использование BTX-A при заикании может принести пациентам пользу для их эмоционального здоровья и оказать положительное влияние на качество их жизни, путем значительного снижения выраженности симптомов по сравнению с другими терапевтическими мерами, без существенных побочных эффектов.
Одним из ограничений является то, что эффект ограничен во времени, что может привести к тому, что некоторые пациенты не будут придерживаться своего лечения.
Это исследование одного субъекта, и, очевидно, существуют ограничения в плане возможности обобщения на общую популяцию из-за этого. Существуют также ограничения в плане того, насколько точно измерять заикание. Однако с точки зрения субъективного участника и с точки зрения исследователей заикание значительно уменьшилось. Определенно необходимы дополнительные исследования, чтобы увидеть, может ли это быть проверенным лечением заикания в будущем.
Заключение
Использование BTX-A для лечения заикания должно быть дополнительно изучено, чтобы считать его терапевтической альтернативой с высоким уровнем эффективности. Его использование в этом случае выявило значительное, хотя и временное, улучшение состояния у одного пациента с заиканием. Исследования должны особенно тщательно проверить профиль безопасности ботулотоксина при использовании на разных группах пациентов.
ССЫЛКИ
1. Gordon N. Stuttering: Incidence and causes Dev Med Child Neurol. 2002;44:278–81
2. Vila-Nova C, Queirós F, Fortaleza T, Lucena R. Tratamento farmacológico da gagueira: Evidências e controvérsias J Bras Psiquiatr. 2006;55:244–8
3. Packman A. Theory and therapy in stuttering: A complex relationship J Fluency Disord. 2012;37:225–33
4. Starkweather CW. The epigenesis of stuttering J Fluency Disord. 2002;27:269–87
5. Freeman FJ, Ushijima T. Laryngeal muscle activity during stuttering J Speech Hear Res. 1978;21:538–62
6. Ludlow CL. Treatment of speech and voice disorders with botulinum toxin JAMA. 1990;264:2671–5
7. Kalotkin M, Manschreck T, O'Brien D. Electromyographic tension levels in stutterers and normal speakers Percept Mot Skills. 1979;49:109–10
8. Brin MF, Stewart C, Blitzer A, Diamond B. Laryngeal botulinum toxin injections for disabling stuttering in adults Neurology. 1994;44:2262–6
ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ
Abramovitz, Abraham; Goyeneche, Carlos; Cánchica, Andrés; Burgues, Tamsin; Sucupira, Eduardo (Journal of Laryngology and Voice 7(1):p 14-17, Jan–Jun 2017.
