Заикание у взрослых
Заикание – это речевое расстройство, заболевание, которое часто начинается в возрасте от 2 до 5 лет[1]. Наблюдается у 5–10% всех детей, но часто исчезает до достижения совершеннолетия, так что распространенность среди взрослых составляет, по некоторым оценкам 0,7–1%. Эта распространенность не зависит от социально-экономических условий, культурной и этнической принадлежности, но 80% всех взрослых, страдающих заиканием, — мужчины. Кроме того, заикание исчезнет у большего числа девочек, чем у мальчиков[2].Это напряжение влияет на общение, а также на благополучие и жизненную ситуацию пострадавших, включая социальные условия, самовосприятие и возможности трудоустройства и образования. Внешний стебель обозначает то, что человек слышит и видит, т.е. повторы написания, расширения и блокировки звука, а также второстепенные явления в виде видимых совместных движений, подергиваний и напряжений, закрытия глаз и т. д.
Внутреннее заикание означает избегание потенциальных ситуаций заикания, а также тревоги, стыда и неполноценности, связанных с заиканием. У детей младшего возраста доминирует внешний туловище, тогда как у молодых людей и взрослых часто доминирует внутренний туловище, которое может усиливать внешний туловище в порочном круге[1].
Лечение заикания в основном происходит в виде терапии у логопедов. Раннее вмешательство предотвращает развитие деформации в негативном направлении[1]. Не существует фармакологического лечения, одобренного для лечения заикания, а также не существует практики предоставления фармакологического лечения не по назначению[2]. В этой обзорной статье объясняются этиология и основные патофизиологические механизмы заикания, а также представлены существующие доказательства потенциальных вариантов фармакологического лечения.
Этиология и патофизиология заикания
Считается, что генетика играет роль в заикании. Это подтверждается несколькими исследованиями близнецов[3-5]. Описана предполагаемая наследственность более 0,8, тогда как в других источниках утверждается, что у вас в три раза выше риск развития заикания, если у вас есть родственник первой степени родства, который также заикается. Несколько исследований[6-8] также связали заикание с генами, в том числе дофаминергическими, на разных хромосомах, хотя и не определили однозначно конкретные гены как причину заикания в целом. Штамм имеет некоторое сходство с синдромом Туретта, поскольку оба состояния дебютируют в детстве, преобладают у мужчин в соотношении 4:1, являются тревожными и ситуативными, имеют колеблющуюся картину симптомов и связаны с базальными ганглиями[9].
Не существует единого мнения относительно патофизиологии заикания, и исследования в этой области с течением времени дали противоречивые результаты[10]. Однако все большее число исследований указывают на гипотезу, основанную на дофамине, как на преобладающую догму[9].В обзоре 2020 года[9] Магуайр описывает основанную на дофамине гипотезу о дисфункции областей коры, связанных с речью, а также областей базальных ганглиев, которые связаны с координацией и синхронизацией речи. Гипотеза предполагает наличие двух сообщающихся подкорковых петель между корковыми речевыми областями Вернике и Брока в доминантном полушарии мозга, которые обычно относят к понимание речи и речевая моторика.
Считается, что внешняя подкорковая петля используется для пения и речи хором. Считается, что внутренняя подкорковая петля, включающая полосатое тело базальных ганглиев, используется для спонтанной речи. Гипотеза проиллюстрирована нарисунке 1, адаптированном из обзора 2004 года[11].Важность этих прогнозов для заикания подтверждается исследованием 1995 года[12], которое показало снижение метаболизма глюкозы в речевых областях Брока и Вернике, а также в полосатом теле при заикании, но нормализацию коры во время беглой речи.В целом считается, что гипофункция полосатого тела связана с повышенной пресинаптической дофаминергической активностью, которая прерывает и нарушает инициацию и планирование двигательных процессов, необходимых для производства речи. Это приводит к снижению активности внутренней подкорковой петлии, следовательно, корковых языковых центров, что проявляется в виде заикания. Как показано на рисунке 1, эта гипотеза основана на том, что препараты с антидофаминергическим эффектом, нейролептики, такие как оланзапин, как полагают, вызывают облегчение симптомов при заикании в процессе развития. Дофаминовую гипотезу заикания не следует путать с дофаминергической гипотезой шизофрении, которая описывает гиперактивность дофаминергической системы в мезолимбической системе как причину психотических симптомов при шизофрении и 2) снижение дофаминергической активности в мезокортикальной системе как причину заикания. Негативные симптомы при шизофрении[13] . Связь между шизофренией и заиканием не описана. Однако синдром Туретта, который, как и заикание, является нейробиологическим нарушением развития, также связан с тормозной дисфункцией полосатого тела. Таким образом, общепринятой теорией[14] является то, что тики могут быть вызваны изменениями в тормозном контуре полосатого тела. В рамках этого понимания описывается, что проблема тиков при синдроме Туретта обусловлена дисфункцией автоматического подавления действий, в то время как волевое подавление обнаруживается в основном сохранным. Кроме того, описано[15], что гипофункция дофаминергических нейронов при тикозных заболеваниях может приводить к гиперчувствительности дофаминовых рецепторов. Таким образом, механизмы не полностью аналогичны при заикании и синдроме Туретта, но сильный наследственный компонент и дисфункция базальных ганглиев являются общими[14].
Дофаминовая гипотеза - схема
| Автор | Цель | Методика | Испытуемые | Основные выводы |
|---|---|---|---|---|
| Maguire et al, 2004 | Изучить влияние Оланзапина по сравнению с плацебо | Продолжительность 12 недель. Оланзапин 2,5мг в течение 4 недель, затем по 5 мг в течение 8 недель | 24 взрослых (18-55 лет), начавшие заикаться до 8 лет | Статистически значимый эффект. Уменьшение симптомов на 33% по сравнению плацебо. Отсутствие неврологических побочных эффектов. |
| Stager et al, 2005 | Изучить эффект и переносимость Пароксетина в сравнении с Пимозидом | 18 недель исследование. Пароксетин 10 мг в дозе 50 мг и Пимозид 2 мг в дозе 20 мг | 11 взрослых (23-48 лет). Досрочно прекратили исследование ввиду тяжелых побочных эффектов Пароксетина. | Статистически значимый эффект Пимозида. Обширные побочные эффекты: беспокойство 83%, ригидность 33%, подергивания лица 50% |
| Maguire et al, 2010 | Изучить влияние Пагоклона (ГАМК-А агониста) по сравнению с плацебо | Продолжительность исследования 8 недель с последующим продлением на 1 год по 0,15 мг Пагоклона, затем по 0,30 мг с увеличением до 0,60 мг. | 132 взрослых, начавших заикаться до 8 лет | Значительное облегчение симптомов с уменьшением заикания на 19%, по сравнению с группой плацебо в 5%. До 40% уменьшение заикания через год применения. Побочные эффекты — головная боль у 12,6% и 6% при приеме плацебо. |
| Shaygannejad et al, 2013 | Сравнить влияние Оланзапина и Галоперидола | Галоперидол 2,5 мг и Оланзапин 5 мг. 12 недель исследования | 93 ребенка и взрослых 50 человек | Статистически значимое облегчение симптомов при приема оланзапина по сравнению с галоперидолом |
| Charoensook & Maguire, 2017 | Исследование действия Луразидона | Нерандомизированное открытое исследование от 6 до 12 месяцев. Луразидон 60-120 мг. | 7 детей и взрослые (13-42 года) | Статистически значимое облегчение симптомов с в 2 раза. У одного наблюдалась акатизия, у 2 увеличение веса, у 2 — седативный эффект |
| Maguire et al, 2019 | Изучить действие Экопипама (селективного антагониста D1 дофаминовых рецепторов) | 8 недель нерандомизированного открытого исследования. Экопипам 50 мг в течение 2 недель и затем 100 мн в течение 6 недель | 10 взрослых (18-65) с началом заикания в 10 лет. | Статистически значимое облегчение сипмтомов с 35,4 до 26,4. О побочных эффектах не сообщалось. |
Фармакологическое лечение
Существует мало и относительно разнородных интервенционных исследований, в которых изучается эффект фармакологического лечения заикания у взрослых. Были опубликованы четыре небольших рандомизированных контролируемых исследования [16-19], одно из которых является одинарным слепым, одно перекрестного типа и одно соткрытымдизайном. Кроме того,были опубликованы два нерандомизированных исследования[20, 21] без контрольной группы, в которых эффект после вмешательства сравнивался с исходным уровнем. Вмешательства включали оланзапин[16,19] и луразидон[20] (нейролептики второго поколения), галоперидол[16] и пимозид[18] (нейролептики первого поколения), экопипам[21] (селективный антагонист дофаминового рецептора D1), пагоклон[21]. 17] (небензодиазепин с агонистическим эффектом гамма-аминомасляной кислоты(ГАМК)-А или частичным агонистическим эффектом) и пароксетин (селективныйингибитор обратного захвата серотонина).Продолжительность лечения в исследованиях составляла 8-18 недель. Все исследования были американскими, за исключением одного иранского исследования[16]. В исследованиях эффективность сообщалась по-разному и включала субъективные и объективные шкалы для оценки симптомов, специфичные и неспецифичные для штамма. Кроме того,о побочных эффектах сообщалось по-разному: в некоторых исследованиях использовались конкретные шкалы, а в других исследованиях - более широкие отчеты. В частности, в исследованиях сообщалось о значительном облегчении по крайней мере одной переменной результата для всех вмешательств, за исключением пароксетина. Значительное увеличение веса наблюдалось при приеме оланзапина по сравнению с плацебо: увеличение массы тела в среднем на 4,5% через 12 недель [22]. Экстрапирамидные побочные эффекты наблюдались в двух исследованиях в виде ригидности и гиперкинезов при приеме пимозида (соответственно у 30% и 50% участников через шесть недель) [25] и акатизии в исследовании «до-после» с луразидоном без контрольной группы (в один из семи пациентов) [23]. Что касается качества, мы оценили четыре РКИ с помощью инструмента Кокрейновского риска систематической ошибки[26] и обнаружили «некоторые опасения» для двух исследований[17,19], «низкий риск систематической ошибки» для одного исследования[16] и «высокий риск». предвзятости» для исследования[18]. Мы оценили два нерандомизированных исследования с помощью «Кокрейновского риска систематической ошибки в нерандомизированных исследованиях – вмешательств»[25] и обнаружили «критический риск систематической ошибки» в обоих исследованиях[20,21].
Обсуждение
Считается, что заикание связано с дисфункцией корковых речевых областей в результате повышенного уровня дофамина в полосатом теле базальных ганглиев. Эта дисфункция имеет генетический компонент: повышен риск развития заикания, если у вас есть заикающийся родственник первой линии. Мы нашли четыре рандомизированных и два нерандомизированных исследования преимущественно взрослых пациентов с заиканием в развитии, начавшимся в детстве. Как показано в Таблице 1, в двух исследованиях участвовали дети, но исследования были включены из-за ограниченности исследований в этой области. В целом, исследования были подвержены значительному риску систематической ошибки, а качество доказательств не позволяет давать рекомендации по медикаментозному лечению взрослых со стойким заиканием.
Во всех исследованиях наблюдается эффект антидофаминергических препаратов, что также связано с предсказуемым профилем побочных эффектов. Поэтому существует необходимость в проведении все большего числа и более крупных РКИ, в которых антидофаминергические препараты будут дополнительно исследоваться в соответствии с дофаминовой гипотезой. Кроме того, следует выяснить, существует ли классовый эффект по действию и побочным эффектам препаратов, чтобы можно было выбирать препарат по профилю рецепторов, или же необходимо придерживаться тех, которые прошли испытания.
Кроме того, мы обнаружили выраженную неоднородность исследований, и в будущем существует необходимость в стандартизации исследований в области, где определяется передовая практика измерения эффекта. Следует стремиться использовать как объективные, так и субъективные шкалы для оценки заикания, а также для оценки связанной с заиканием тревоги, тревоги в целом, избегающего поведения, качества жизни, переносимости и уровня функционирования. В будущем исследования в этой области должны такжевключать изучение того, как эффекты и побочные эффекты влияют на соблюдение режима лечения, социальные и психологические условия. Дозирование также следует тщательно изучить, поскольку антипсихотики, например, могут оказывать влияние на заикание в более низких дозах, чем основные показания препарата, и поскольку можно ожидать, что необходимость титрования дозы будет сильно варьироваться от человека к человеку. Должны быть более длительные периоды наблюдения, чтобы выяснить, как долго длится эффект, развивается ли толерантность и возникают ли побочные эффекты при более длительном применении. Следует также стремиться к более длительным исследованиям, учитывая, что штамм часто имеет колеблющуюся картину симптомов.
Наконец, будет важно изучить фармакологическое лечение не только в качестве монотерапии, но и в сочетании с другими формами терапии. В более позднем систематическом обзоре [27] описано, что в доказательной базе эффективности логопедической терапии преобладают исследования, касающиеся детей младшего возраста, и чтоисследований, касающихся взрослых, меньше. Таким образом, в обзор включено исследование[28] взрослых, которое показало, что изучение речевых техник улучшило внешние симптомы заикания по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в обзор были включены еще два исследования на взрослых, в которых изучалось влияние комбинированных речевых техник и когнитивной терапии. Одно исследование[29] показало, что когнитивная терапия сама по себе не влияла на внешние симптомы заикания, но была полезна при социальной тревожности – и наоборот, изучение речевых техник в качестве монотерапии только улучшало внешнее заикание. Сочетание речевых техник и когнитивной терапии оказало влияние на оба аспекта заикания у взрослых. Второе исследование[30] проверило только комбинацию двух форм терапии и обнаружило улучшение как внутренних, так и внешних симптомов напряжения. Таким образом, доказательства эффективности логопедической терапии у взрослых ограничены, и необходимы дополнительные исследования. Поэтому может быть интересно изучить лекарства в качестве вспомогательного лечения к традиционной логопедии и их возможный синергетический эффект.
В целом, нет оснований для изменения клинической практики в этой области или определенных рекомендаций по фармакологическому лечению заикания, но есть основа для более тщательного изучения этой области.
Переписка Томас Бауэр Мёлгаард. Электронная почта:moelgaard0903@gmail.com
Источники
1. Stammeforeningen i Danmark. Stammen et kommunikationsproblem. 2023. https://stammeforeningen.dk/om-stammen/stammen-et-kommunikationsproblem/2. Kristensen K, Larsen EP, Øgard CG. Stammen. Lægehåndbogen. www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/paediatri/tilstande-og-sygdomme/udviklingsforstyrrelser/stammen/
3. Ooki S. Genetic and environmental influences on stuttering and tics in Japanese twin children. Twin Res Hum Genet. 2005;8(1):69-75. https://doi.org/10.1375/1832427053435409
4. Fagnani C, Fibiger S, Skytthe A, Hjelmborg JVB. Heritability and environmental effects for self-reported periods with stuttering: a twin study from Denmark. Logoped Phoniatr Vocol. 2011;36(3):114-20. https://doi.org/10.3109/14015439.2010.534503
5. Rautakoski P, Hannus T, Simberg S et al. Genetic and environmental effects on stuttering: a twin study from Finland. J Fluen Disord. 2012;37(3):202-10. https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2011.12.003
6. Wittke-Thompson JK, Ambrose N, Yairi E et al. Genetic studies of stuttering in a founder population. J Fluen Disord. 2007;32:33-50. https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2006.12.002
7. Lan J, Song M, Pan C et al. Association between dopaminergic genes (SLC6A3 and DRD2) and stuttering among Han Chinese. J Hum Genet. 2009;54:457-60. https://doi.org/10.1038/jhg.2009.60
8. Kang C, Riazuddin S, Mundorff J et al. Mutations in the lysosomal enzyme-targeting pathway and persistent stuttering. N Engl J Med. 2010;362(8):677-85. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0902630
9. Maguire GA, Nguyen DL, Simonson KC, Kurz TL. The pharmacologic treatment of stuttering and its neuropharmacologic basis. Front Neurosci. 2020;14:158. https://doi.org/10.3389/fnins.2020.00158
10. Perez HR, Stoeckle JH. Stuttering: clinical and research update. Can Fam Physician Med Fam Can. 2016;6286):479-84
11. Maguire GA, Yu BP, Franklin DL, Riley GD. Alleviating stuttering with pharmacological interventions. Expert Opin Pharmacother. 2004;5(7):1565-71. https://doi.org/10.1517/14656566.5.7.1565
12. Wu JC, Maguire G, Riley G et al. A positron emission tomography [18F]deoxyglucose study of developmental stuttering. Neuroreport. 1995;6(3):501-5. https://doi.org/10.1097/00001756-199502000-00024
13. Howes OD, Kapur S. The dopamine hypothesis of schizophrenia: version III - the final common pathway. Schizophr Bull. 2009;35(3):549-62. https://doi.org 10.1093/schbul/sbp006
14. Johnson KA, Worbe Y, Foote KD et al. Tourette syndrome: clinical features, pathophysiology, and treatment. Lancet Neurol. 2023;22(2):147-58. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00303-9
15. Nilles C, Berg L, Fleming C et al. Developmental stuttering, physical concomitants associated with stuttering, and Tourette syndrome: a scoping review. J Fluen Disord. 2023;77:105992. https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2023.105992
16. Shaygannejad V, Khatoonabadi SA, Shafiei B et al. Olanzapine versus haloperidol: which can control stuttering better? Int J Prev Med. 2013;4(suppl 2):S270-S273
17. Maguire G, Franklin D, Vatakis NG et al. Exploratory randomized clinical study of pagoclone in persistent developmental stuttering: the EXamining Pagoclone for peRsistent dEvelopmental Stuttering Study. J Clin Psychopharmacol. 2010;30(1):48-56. https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e3181caebbe
18. Stager SV, Calis K, Grothe D et al. Treatment with medications affecting dopaminergic and serotonergic mechanisms: effects on fluency and anxiety in persons who stutter. J Fluen Disord. 2005;30(4):319-35. https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2005.09.004
19. Maguire GA, Riley GD, Franklin DL et al. Olanzapine in the treatment of developmental stuttering: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Clin Psychiatry. 2004;16(2):63–7. https://doi.org/10.1080/10401230490452834
20. Charoensook J, Maguire GA. A case series on the effectiveness of lurasidone in patients with stuttering. Ann Clin Psychiatry. 2017;29(3):191-4. 21. Maguire GA, LaSalle L, Hoffmeyer D et al. Ecopipam as a pharmacologic treatment of stuttering. Ann Clin Psychiatry. 2019;31:164-168 22. Riley GD. SSI-4: Stuttering Severity Instrument– fourth edition. 2009
23. Riley J, Riley G, Maguire G. Subjective screening of stuttering severity, locus of control and avoidance: research edition. J Fluen Disord. 2004;29(1):51-62. https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2003.12.001
24. Busner J, Targum SD. The clinical global impressions scale: applying a research tool in clinical practice. Psychiatry (Edgmont). 2007;4(7):28-37. 25. Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ. 2016;355:i4919. https://doi.org/10.1136/bmj.i4919
26. Sterne JAC, Savović J, Page MJ et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2019;366:l4898. https://doi.org/10.1136/bmj.l4898
27. Laiho A, Elovaara H, Kaisamatti K et al. Stuttering interventions for children, adolescents, and adults: a systematic review as a part of clinical guidelines. J Commun Disord. 2022;99:106242. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2022.106242
28. Carey B, O’Brian S, Onslow M et al. Randomized controlled non-inferiority trial of a telehealth treatment for chronic stuttering: the Camperdown Program. Int J Lang Commun Disord. 2010;45(1):108-20. https://doi.org/10.3109/13682820902763944
29. Menzies RG, O’Brian S, Onslow M et al. An experimental clinical trial of a cognitive-behavior therapy package for chronic stuttering. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(6):1451-64. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2008/07-0070)
30. Lee K, Manning WH, Herder C. Origin and pawn scaling for adults who do and do not stutter: a preliminary comparison. J Fluen Disord. 2015;45:73-81. https://doi.org/10.1016/j.jfludis.2015.05.001
